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お問合せ アンケート・クリニック紹介



千葉精診 うつに関する情報フォーム(修正案)

@ クリニックの紹介(案内)のご要望だけでなく、今後の協会の活動に資するために、皆様方の情報をお寄せください。(個人の方が利用ください。)
A 本事務局は、協会より運営を委託されており、直接具体的な症例の相談をお受けすることは出来ません。
B 症例、病状については、案内する協会の会員クリニックの担当の先生にご相談願います。
C ご紹介(ご案内)のメールは、迅速に処理してまいりますが、場合によっては、時間がかかる場合もありますことをご了承ください。

はじめに、次のような状態のときがしばしばありますか?(複数回答)

 ゆううつな感じ  イライラする感じ  落ち着かない  集中できない  やる気が出ない
 何に対しても興味が持てない  眠れない  食欲がない  疲れが取れない  身体がだるい
 めまいがする  頭が痛い  肩がこる  おなかが張る  特にない
※ご本人だけでなく、ご家族友達の場合もご記入ください


精神疾患の病院の利用・通院について

 現在、利用している  過去、利用していた  利用したことがない  一度行きたい、連れて行きたい
※ご本人だけでなく、ご家族の方の場合もお答えください


クリニックの紹介(案内)を希望する?

 希望する  希望しない
※ご案内するクリニックは、ご記入いただいた最寄り駅を参考に、近隣の2〜3箇所のクリックをご案内いたします。なお、予約制のクリニックの場合は、必ず事前にお問合せ頂くようお願いいたします。

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 男性  女性

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 10-19才  20-29才  30-39才  40-49才  50才以上

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