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お問合せ アンケート・クリニック紹介



千葉精診 うつに関する情報フォーム(事業所用)

@ クリニック、関連機関の紹介だけでなく、協会の今後の活動に資するため、事業所の状況も記入ください。(事業所の経営者や総務担当者の方、利用ください。)
A 本事務局は、協会より運営を委託されており、直接具体的な症例の相談をお受けすることは出来ません。
B 症例、病状については、ご案内する協会の会員クリニックの担当の先生にご相談願います。
C ご紹介(ご案内)のメールは、迅速に処理してまいりますが、場合によっては、時間がかかる場合もありますことをご了承ください。

現在、事業所では、従業員のメンタルヘルスケアに関する対策を行っていますか?

 行っている  行っていない


(行っている事業所に)どのような対策を行っていますか?(複数回答)

 産業医の設置  カウンセリング室の設置  専門クリニックと契約
 定期的なカウンセリング受講づくり  その他


その他の具体的な内容を記入ください


クリニックの紹介(案内)を希望されますか?

 希望する  希望しない
※事業所の最寄り駅を参考に、近隣のクリニックを2〜3箇所ご案内いたします。予約が必要なクリニックの場合は、予め予定等をご確認ください。


クリニック以外の次のような機関の案内を希望されますか?

 労務に関わる相談窓口  法務に関わる相談窓口  事務手続きに関するご相談窓口  特に希望しない

*は必須項目です

会社名


クリニック及び関係機関の案内を希望される場合は必ずご記入願います。

部署名・役職名


クリニック及び関係機関の案内を希望される場合は必ずご記入願います。

ご担当者名


クリニック及び関係機関の案内を希望される場合は必ずご記入願います。

ご担当者名(ふりがな)


クリニック及び関係機関の案内を希望される場合は必ずご記入願います。

メールアドレス


 (確認用)
クリニック及び関係機関の案内を希望される場合は必ずご記入願います。

事業所の住所

-
都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名

最寄り駅*(路線、駅名をお願いします)

連絡先(電話番号)

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